日々のアイデアとか妄想置き場

問診を更新したい

いろいろ考え中。
シンプルに。

お薬を安全に使用するための問診
なんか抜けがないかな?

お名前

ご住所

連絡先(携帯電話など)

使ってほしくないお薬がありますか?

□ アレルギーのあるお薬がある(             )
□ 副作用がおきたことがある(              )
□ 宗教上・その他の理由 (               )
□ 薬の形(錠剤・カプセル・粉・水薬・他(        ))
□ 妊娠・授乳中 *女性のみ

現在ほかの病気で病院にかかっていますか?また他に服用しているお薬がありますか?
*追加のお薬で安定している病気の状態を崩さないためにお伺いしています
□ はい (詳細                                  )
□ いいえ

こんなこといわれたことはありませんか?*お薬の代謝にかかわることをお伺いしています
□ 腎臓がわるいと言われたことがある
□ 肝臓がわるいと言われたことがある
□ 高血圧・糖尿などの予備軍と言われたことがある

そのほか配慮が必要なことがあれば教えてください
□ 聴覚障害 □ 視覚障害 □ 身体障害 □ その他 (                   )

食事の回数 ( 1回   2回   3回 )
*食事の影響が考えられる薬剤がでている場合に使用する情報としてお伺いしています

嗜好品について
*タバコ・アルコールによって作用が上がったり・下がったりするお薬がでている場合にお知らせします。
□ タバコ □ お酒 □ その他(      )

ジェネリック医薬品(後発医薬品)を希望されますか?
処方内容によってはお値段の安いジェネリック医薬品を選択することができます。
□ はい    □ いいえ

特に聞きたい情報についてチェックを入れてください。
□ 作用 □ 効果 □ 体のなかでの薬の動き □ 服用したときのリスク・服用しないことのリスク
□ 副作用 □ 服用期間 □ 代替できる医薬品 □ 保険制度等について 

コメント (2)
  1. 伊藤寛 より:

    ご無沙汰しています。
    何時もながら視点と広角が違いますね。
    参考にさせて頂きたいです。

    1. bigmakers より:

      どう答えてもらいたいのか
      なぜそれを聞くのかを考えて作り替えてみました~

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